VII CONGRESSO NAZIONALE A.I.STOM.
V CONGRESSO NAZIONALE FINCO
IV CONGRESSO NAZIONALE AIMAR
Bari - 24/27 settembre 2004 (Hotel Sheraton)
Relazione DI VELLA
Relazione della dott.ssa Beatrice DI VENERE

Giancarlo Di Vella
Sezione di Medicina Legale – DiMIMP
Università degli Studi di Bari

La disamina medico-legale del trattamento chirurgico finalizzato al confezionamento della stomia si connota di aspetti molteplici, che attengono tanto alla condotta dei professionisti sanitari coinvolti nel piano terapeutico sotto il profilo etico-deontologico, giuridico e tecnico, quanto alle aspettative del cittadino-paziente per il quale deve realizzarsi il diritto alla tutela della salute, costituzionalmente garantito (Art. 32). Principio quest’ultimo che trova sempre maggiore estensione interpretativa atteso che l’affermazione di tale diritto si interseca con quella di altri, per lo più di pari rango, inerenti l’informazione ed il consenso, la libertà nella scelta, il rispetto della riservatezza e della privacy, la personalizzazione del trattamento, per citarne solo alcuni.
Tale impostazione, preme sottolineare, rinviene non già da speculazioni di pura dottrina medico-legale, ma trova costante sollecitazione negli orientamenti della giurisprudenza di merito in tema di responsabilità professionale medica, di risarcimento del danno alla persona, di obblighi della struttura sanitaria oltre che nella più moderna e globale definizione del concetto di tutela della salute. Da una panoramica dell’oggetto delle singole controversie giudiziarie, che travalichi le mura perimetrali del nosocomio di pertinenza e l’atteggiamento accusatorio nei casi di presunta malasanità da parte di mass media e della opinione pubblica, emergono chiari segnali del profondo mutamento che si è determinato nel rapporto medico-paziente.
E’ ormai dissolta la ippocratica impostazione che legittimava il sanitario nel ruolo genitoriale, affidandogli ampia (talora esclusiva) discrezionalità nelle scelte diagnostiche e terapeutiche da intraprendere nell’interesse, ovviamente, del paziente. E trova invece ampi proseliti  il riconoscimento della importante veste di partner che il cittadino deve svolgere per realizzare la moderna concezione di tutela della salute, possibile solo per il tramite della cosiddetta alleanza terapeutica.
Se quindi cresce la consapevolezza da parte del cittadino-paziente del ruolo della propria autonomia decisionale e della necessità di una sua attiva collaborazione per attuare il piano terapeutico da perseguire, allo stesso tempo si consolida nelle istituzioni preposte alla gestione della assistenza sanitaria, in un’ottica sovranazionale, il principio etico di erogare al cittadino europeo un alto livello di protezione della salute umana, intesa sia come bene individuale sia come obiettivo della collettività sociale da raggiungere attraverso la organizzazione di idonei servizi sanitari.
Non a caso infatti si susseguono documenti di portata internazionale [Dichiarazione sulla promozione dei diritti dei pazienti in Europa (Amsterdam 1994),  Carta di Lubiana sulla riforma della assistenza sanitaria (1996);  Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità dell’essere umano riguardo le applicazioni della biologia e della medicina - Convenzione su i diritti dell’uomo e la biomedicina (Oviedo, 1997), la Dichiarazione sulla promozione della salute nel XXI secolo (Jakarta, 1997); Carta dei Diritti fondamentali della U.E., (Nizza, 2000); Carta Europea dei Diritti del Malato  (Bruxelles, 2002)] che costituiscono riferimento essenziale a cui i governi della costituenda Unione Europea devono uniformare la propria pianificazione sanitaria, nell’ambiziosa prospettiva di ottenere un modello sociale europeo di assistenza sanitaria nel quale i diritti dei pazienti siano affermati in maniera omogenea ed uniforme.
Se dunque queste sono le premesse socio-culturali nella quali oggi l’assistenza sanitaria deve articolare le proprie prestazioni in favore dei cittadini, per obiettive esigenze di sintesi non è proponibile la sistematica trattazione dei singoli aspetti che connotano questa importante evoluzione. Ciò nondimeno, riteniamo possa essere di particolare ausilio il richiamo ad alcune questioni di questo complesso argomento per comprendere le problematiche che si pongono nell’interesse tanto dei cittadini, quanto dei professionisti e delle aziende sanitarie coinvolti nella erogazione dei servizi, nella specifica gestione del paziente stomizzato.
E’ forse pleonastico ricordare che il ricorso alla stomia richieda una adeguata pianificazione della fase preoperatoria, di quella esecutiva (intraoperatoria) e del post-operatorio, ove si consideri che i pazienti stomizzati necessitano di assistenza continua a motivo dei riflessi sulla vita sociale e lavorativa, indipendentemente dal follow up della patologia di base o della stessa stomia.
In questo contesto, dunque, occorre preliminarmente ricordare che con la Legge 42/1999 (Disposizioni in materia di professioni sanitarie) e 251/2000 (Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica) è stata riconosciuta ampia autonomia alla professione sanitaria non medica, la quale pertanto dovrà essere esercitata nel rispetto delle previsioni e delle competenze indicate nel profilo professionale di ciascuna specifica disciplina, come indicato nel Decreto del Ministero della Sanità del 14 settembre 1994 (GU n. 6 del 9 gennaio 1995). Ne consegue allora che questi professionisti sanitari (infermieri, esperti della riabilitazione, dietisti, ecc.), direttamente coinvolti nell’assistenza dello stomizzato in fieri, ancorché coordinati dal medico, dovranno provvedere alla pianificazione del loro intervento, dovranno farsi carico delle proprie competenze e quindi, sotto il profilo giuridico, dei correlati riflessi in termini di responsabilità. Il paziente stomizzato deve allora aspettarsi, per vigente normativa (di cui si sottolinea il carattere imperante), interventi pluridisciplinari mirati e tra loro integrati.
Quali allora i riflessi sul piano pratico, ovvero nella quotidiana attività clinica.
Tralasciando le situazioni di emergenza nelle quali il ricorso alla stomia rappresenti una scelta terapeutica dettata dalla necessità di fronteggiare ad esempio lesioni traumatiche di visceri addominali, e per le quali si pongono peculiari problematiche giuridiche stante la ricorrenza dello stato di necessità o del pericolo per la vita, negli interventi chirurgici di elezione sarà necessario procedere preliminarmente alla adeguata informazione del paziente, alla quale dovranno prender parte (ope legis) sia i medici (ivi compreso l’anestesista) che gli altri professionisti sanitari per illustrare, in tutti i suoi aspetti, il processo morboso in atto, le terapie possibili e quella consigliata nonché il tipo di  assistenza che il personale e la struttura sanitaria alla quale il cittadino si è rivolto, sono in grado di offrire nel caso specifico.
Sul punto si precisa che la informazione al cittadino-paziente deve contenere anche indicazioni sulla esperienza nella specifica patologia e terapia da parte degli operatori a cui il paziente si affida. In altri termini la informativa potrà ritenersi completa se il paziente sarà stato reso edotto anche sulle reali capacità della struttura e del personale di gestire casi clinici analoghi.
Corretta infatti sotto il profilo etico, deontologico e normativo sarà la condotta dei sanitari che avranno fornito al paziente indicazioni sul numero di interventi di quel tipo praticati nella struttura o da parte di una determinata equipe, ivi inclusa la incidenza dei casi di insuccesso: aspetto quest’ultimo con il quale il paziente sarà responsabilizzato anche sui rischi insiti nel trattamento stesso, in termini di complicanze che, come noto, sono sempre possibili anche a fronte di una trattamento ineccepibile sotto il profilo tecnico ovvero, in termini medico-legali, eseguito secondo leges artis. Tale precisazione nella informativa resa al paziente non sarà certo motivo di esimente della responsabilità (penale o civile) del sanitario o della struttura qualora sussista un rapporto di causalità tra il mancato risultato e incongrue prestazioni erogate, e quindi tra il danno alla persona che ne sia conseguito e l’assistenza sanitaria ricevuta. A tal fine si sottolinea, ove ve ne fosse ancora necessità, la totale inutilità, sotto il profilo giuridico, di quelle forme di consenso che si rinvengono allegate in cartella, dai contenuti estremamente generici, che risultano firmate dal paziente sulla soglia della sala operatoria o addirittura sul lettino operatorio, a richiesta magari dell’infermiere o di altro personale non medico, spesso prive del nominativo di riferimento e che pertanto, nel contenzioso giudiziario, non potranno che orientare il giudicante verso una manifesta forma di superficialità della informativa data al paziente sì da costituire un intrinseco vizio di consenso e porre le premesse per il riconoscimento di illiceità giuridica dell’atto medico eseguito.
Appare allora più consono ad una più aggiornata assistenza sanitaria la messa in opera di una serie di incontri preliminari con il paziente in fase pre-operatoria, grazie ai quali il cittadino potrà maturare liberamente e consapevolmente la propria scelta, sia nella ipotesi di adesione ai suggerimenti terapeutici ricevuti sia in quella di rinuncia o ancora di rinvio della messa in opera dell’intervento consigliato all’esito della consultazione di altri specialisti o di altre strutture.
Quanto al momento dell’intervento, non vi è dubbio alcuno sulla necessità di operare con competenza tecnica, prudenza e massima diligenza che si dovranno evincere non solo per il tramite del buon esito dell’atto chirurgico ma anche, specie nei casi di insuccesso, dalla completezza della documentazione sanitaria relativa alla degenza ed a tutti i controlli a cui il paziente è stato sottoposto.
Dovranno allora sempre essere disponibili ed intelligibili, sotto il profilo grafico e dei contenuti, la cartella clinica, la descrizione dell’intervento chirurgico, nonché tutte le altre forme di documentazione sanitaria (cartella infermieristica, diario del dietista, schede di intervento riabilitativo, ecc.) atte a dimostrare, anche in un futuro remoto, il tipo di assistenza prestata al cittadino.
Sull’argomento in vero preme richiamare il carattere di atto pubblico di fede privilegiata che tutta la citata documentazione sanitaria possiede sotto il profilo giuridico e a motivo del quale andranno evitate manomissioni, anomale cancellature (uso di bianchetto, sovrapposizione di frammenti cartacei)o annotazioni inerenti prestazioni riportate sì in cartella ma in vero mai effettuate in quanto configuranti, di per sé, rispettivamente ipotesi di falso materiale e falso ideologico in atto pubblico, penalmente perseguite, commesse da parte di incaricato di pubblico servizio o da pubblico ufficiale a seconda dell’autore dell’illecito.
Arricchiscono di ulteriori contenuti normativi il mutato rapporto medico-paziente, sempre in piena aderenza alla politica sociale europea intrapresa di seguito all’Accordo di Schengen del 14.6.1985, le disposizioni sul rispetto della riservatezza e della privacy (Legge 765/96 poi abrogata e sostituita dal DLgs 196/2003) che obbligano il sanitario o la struttura sanitaria ad acquisire attraverso il ricorso a modalità semplificate il consenso informato al trattamento dei dati sensibili, quali sono quelli relativi allo stato di salute del cittadino (indicato con il termine di interessato).
Tra le varie previsioni, per le quali si rinvia al testo di legge, si ricordano l’adozione (ex art. 83 DLgs 196/03) di idonee misure per garantire, nella organizzazione delle prestazioni e dei servizi, il rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità degli interessati, nonché del segreto professionale .. omissis..; di soluzioni volte a rispettare, in relazione a prestazioni sanitarie o ad adempimenti amministrativi preceduti da un periodo di attesa all’interno di strutture, un ordine di precedenza e di chiamata degli interessati prescindendo dalla loro individuazione nominativa; l’istituzione di appropriate distanze di cortesia … omissis.. soluzioni tali da prevenire durante i colloqui l’indebita conoscenza da parte di terzi di informazioni idonee a rivelare lo stato di salute; cautele volte ad evitare che le prestazioni sanitarie, ivi compresa l’eventuale documentazione in anamnesi, avvenga in situazioni di promiscuità derivanti dalle modalità o dai locali prescelti; il rispetto della dignità dell’interessato in occasione della prestazione medica e in ogni operazione di trattamenti dei dati, ..omissis .. la messa in atto di procedure anche di formazione del personale dirette a prevenire nei confronti di estranei una esplicita correlazione tra l’interessato e reparti o strutture, indicativa della esistenza di un particolare stato di salute…omissis. Ed ancora, in tema di cartelle cliniche, l’adozione (ex art. 92) di opportuni accorgimenti per assicurare la comprensibilità dei dati …. Premesse normative queste che, pur nei limiti organizzativi delle varie aziende ospedaliere, non potranno essere disattese posto il concreto rischio di incorrere in sanzioni per violazione delle norme sulla privacy.
Quanto alle fasi post-operatorie, il paziente necessita di assistenza nella gestione della stomia (cambio protesi, irrigazione, ecc.), nella riabilitazione, nel recupero della vita relazionale e sociale, nel reinserimento lavorativo. Aspetti questi che diventano ancora più cogenti quando riferiti a pazienti con grave disabilità per la coesistenza di altri gravi quadri morbosi o di età infantile per la quale il carico dell’assistenza grava necessariamente sui genitori costretti a cambiare le proprie abitudini di vita per garantire l’aiuto di cui necessita quotidianamente il proprio figlio stomizzato.
In tale senso, le associazioni a fini assistenziali e le specifiche categorie professionali coinvolte nella gestione dei pazienti stomizzati rappresentano il punto di riferimento importante per recepire le istanze di questi cittadini, per stimolare iniziative legislative, anche a carattere regionale, volte alla organizzazione di servizi sanitari in favore di questi cittadini, per offrire informazioni corrette, per garantire una idonea riabilitazione, un adeguato supporto psicologico, per indirizzare verso strutture competenti i singoli pazienti in base alle specifiche esigenze.

Bibliografia consigliata
Barni M., L’atto chirurgico non consentito e i limiti della colpa. Professione, 2001, 10, 20-21;

Barni M., Giurisprudenza e professione medica. I riflessi della cartella clinica sulla responsabilità professionale. Professione, 2004, 4, 8-10;

Benci L., L’informazione ed il ruolo nell’acquisizione del consenso nelle professioni sanitarie non mediche. Professione, 2002, 9, 38-41

Canovacci L., Il Consenso informato. In “Guida all’esercizio professionale per medici chirurghi e gli odontoiatri”. Edizioni Medico Scientifiche, Torino, 2000, 85-109.

Canavacci L. et al., La promozione della salute. Professione, 2002, 10, 8-20;

CNB, Orientamenti Bioetici per la equità nella salute, 25 maggio 2001

D.M., Ministero della Sanità, 27 agosto 1999, n.332, G.U. 27.9.1999, Regolamento recante le norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale. Modalità di erogazione e tariffe.

Decreto Ministeriale della Sanità, 31 maggio 2001, n. 321 (GU 8 agosto 2001, 183), Modifica del regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del servizio sanitario nazionale.

Delibera della Giunta Regionale Piemonte, 12 gennaio 2004,, Bollettino Ufficiale 6 del 12.2.2004, Line Guida di assistenza al portatore di stomie. Requisiti di un Centro per la cura delle stomie.

Fiori A., Medicina Legale della Responsabilità Medica, Giuffrè Ed., Milano, 1999;

Giunchi F. et al., Il Domani dello Stomizzato, in “Aggiornamenti in Colon-Proctologia”, Giornate Pugliesi di Colon-Proctologia - Martina Franca, (TA), 18-20 maggio 1989, CIC Ed. Int., Roma, 1989, 237-244;

Legge Regionale 20 novembre 2003, n.34 (BUR 111/2003), Norme in favore dei soggetti stomizzati della Regione Veneta.

Pagni A., Un Commento alla Carta dei Diritti dei Pazienti Europei, Professione, 2004, 5, 4-5;

Rodriguez D. Aprile A., L’autonomia delle professioni sanitarie (I parte); profili giuridici; le professioni sanitarie di cui all’art. 6, comma 3, del DLgs 30 dicembre 1992, 502. Professione 2004, 12, 1, 25-32;

Rodriguez D. Aprile A., L’autonomia delle professioni sanitarie (II parte); profili giuridici; le professioni sanitarie di cui all’art. 6, comma 3, del DLgs 30 dicembre 1992, 502. Professione, 2004, 2, 9-13;

Rodriguez D. Aprile A., L’autonomia delle professioni sanitarie (III parte); profili deontologici Professione 2004, 3, 7-14;

Dott.ssa Beatrice Di Venere
Reparto di Chirurgia Generale
Casa di Cura S.Rita C.B.H. -Bari

L’etimologia della parola stomia che origina dal greco “stomatos” ci consente di definire correttamente il significato della parola stomia che è una “apertura” una “bocca”. La creazione di una stomia consiste per l’appunto nell’ abboccare alla cute un viscere cavo appartenente all’apparato digerente, respiratorio o urinario. Obiettivo del confezionamento di una stomia è quello di mantenere le normali funzioni di alimentazione/evacuazione, minzione, respirazione etc a discapito di una anatomia normale che viene alterata in conseguenza di un intervento chirurgico, attraverso la  creazione di una via preternaturale. La prima e più importante conseguenza della creazione di una stomia è lo stress fisico e psicologico che produce nel paziente l’alterazione dell’immagine di sé, conseguente alla creazione della stomia stessa,  che allontana il paziente dalla “vita normale”. Il momento più importante della confezione di una stomia, perché il paziente non viva questo atto chirurgico come un handicap,  è pertanto, da un lato la corretta informazione del paziente nel pre-operatorio, e dall’altro il corretto confezionamento della stomia, che evita il rischio di comparsa di complicanze, poiché da questo dipende per il paziente un rapido recupero  di  una buona “qualità di vita”.

TIPOLOGIA DELLE STOMIE
Tralasciando le tracheostomie e le urostomie (nefrostomia, ureterocutaneostomia, ureteroenterocutaneostomie) le tipologie di stomie digestive più frequentemente create sono:

• Stomie digestive nutrizionali: gastrostomia e digiunostomia
• Stomie digestive derivative: ileostomia, colostomia

Tutte le stomie possono essere temporanee o definitive: sono temporanee  quelle stomie per cui si prevede un successivo intervento di riconversione al normale transito alimentare, urinario o fecale, in tempi più o meno brevi. Uno stomia temporanea può in alcune situazioni particolari, quando viene meno la possibilità di una riconversione, per motivi clinici  o anatomici, divenire definitiva, pertanto la stessa accortezza che viene usata nella confezione di una stomia definitiva, deve essere usata nella creazione di una stomia temporanea.

LE STOMIE NUTRIZIONALI

Hanno sempre scopo nutrizionale, vengono cioè confezionate in quei pazienti in cui non è possibile una alimentazione per via naturale, per indisponibilità della porzione del tubo digerente a monte, per un periodo di tempo prolungato (superiore ai 60 giorni) e per cui si intende ovviare agli eventuali deficit nutrizionali attraverso una nutrizione  enterale. Tutte le stomie nutrizionali  sono per lo più  temporanee in alcuni casi possono diventare  definitive. Le prime sono eseguite, al fine di garantire una alimentazione enterale prolungata  in quei pazienti che devono essere sottoposti a interventi di chirurgia digestiva complessi, o per l’eventuale trattamento di complicanze di questa stessa chirurgia (fistole digestive, deiscenze anastomotiche a monte etc), o in quei pazienti in cui esiste una temporanea impossibilità ad utilizzare la via orofaringea per l’alimentazione (pz. traumatizzati, pz neurologici etc). Le stomie nutrizionali definitive trovano invece indicazioni in quei pazienti con neoplasie oro-faringee o esofagee inoperabili e non valicabili con le tecniche endoscopiche ovvero in quei pazienti in cui il recupero di una normale funzione deglutitoria non sia prevedibile ( pz con SLA, in coma etc)

• GASTROSTOMIA: può essere inserita per via chirurgica ( laparotomia o laparoscopica), ne esitono diverse varianti a secondo della tecnica chirurgica utilizzata (sec. Stamm, Witzel, Janeway, Fontain, DeNicola)  o per via percutanea, in genere più frequentemente utilizzata, che può utilizzare metodi di posizionamento endoscopico ( controllo semplice,  doppio PEG – pull o push-) o radiologico (controllo fluoroscopico o ecografico).La gastrostomia percutanea è oggi la metodica preferita per la sua bassa invasività, la sua fattibilità in anestesia locale e il buon rapporto costo/efficacia.
• DIGIUNOSTOMIA: consente una nutrizione post-pilorica, esistono diversi tipi di digiunostomia a secondo della via di introduzione del catetere digiunostomico che può essere inserito per via chirurgica tradizionale( sec. Maydl, Witzel, Stamm Delaney) o per via laparoscopica,  per via percutanea (endoscopica – direct PEJ – o con metodo radiologico) o per via trans-gastrostomica (transpyloric PEJ). La digiunostomia chirurgica resta la tecnica più utilizzata soprattutto per la NE post-operatoria.

LE STOMIE DERIVATIVE

Hanno lo scopo di deviare in maniera temporanea o definitiva il transito intestinale. Nel primo caso l’ obiettivo è quasi sempre quello di proteggere una anastomosi intestinale a monte e favorirne la rapida guarigione, oppure in presenza di patologia infiammatoria (MICI, diverticolite acuta etc) o neoplastica complicata (grosse neoplasie stenosanti in fase occlusiva, o in presenza di perforazioni con peritonite consensuale)   consentire un miglioramento della situazione locale in modo da permettere successivamente un secondo intervento meno “ a rischio”.  Nel secondo caso invece l’obiettivo è  di interrompere e deviare il circuito digestivo a monte di un ostacolo che non può essere altrimenti superato, come può essere una neoplasie inglobante buona parte dell’intestino a valle, ovvero,  là dove la chirurgia digestiva  sia stata di necessità demolitiva (come per esempio nell’intervento sec. Miles )  sostituire la funzione sfinteriale perduta.

SEDE DELLA STOMIA

La  scelta della sede della stomia rientra nella preparazione pre-operatoria del paziente. In questa fase risulta indispensabile, quando possibile, la collaborazione con un infermiere enterostomista che coadiuva il medico nell’illustrare al paziente il significato della creazione della stomia e le problematiche di gestione della stessa.
 La scelta della sede ed il relativo confezionamento dipendono dalla patologia riscontrata e da alcuni elementi di carattere generale. La stomia dovrebbe essere collocata lontano dai rilievi ossei, dall’ombelico, e dalla cicatrice chirurgica e dalla eventuale sede di drenaggi, nonché all’esterno delle pieghe cutanee in modo da rendere lo stoma facilmente visibile e accessibile. Lo stoma dovrebbe, di norma, essere collocato nei quadranti addominali bassi, al di sotto dell’ombelico, nei soggetti normotipi, negli obesi invece la sede bassa dovrebbe essere evitata,  per la presenza frequente in tale sede di  pliche cutanee. In questi casi la stomia dovrà essere confezionata nei quadranti addominali alti comunque ad almeno 2 cm dal margine costale inferiore e lateralmente all’ombelico sempre per favorire una corretta aderenza dei sistemi di raccolta alla cute. La sede più idonea per il singolo paziente viene individuata dopo l’esame obiettivo generale, avendo cura di fare assumere al paziente diverse posizioni (disteso, seduto in piedi posizioni laterali e di flesso estensione) e la valutazione  di tutti quei fattori che possono influenzare la convivenza con la stomia (handicap pre-esistenti, abitudini di vita, attività lavorativa etc). Chi si occuperà del posizionamento dello stoma dovrà conoscere la tipologia di stoma che deve essere confezionato in base alla patologia del paziente ed all’intervento chirurgico previsto. Anche in caso di interventi d’urgenza o di incertezza sull’eventuale confezionamento, l’individuazione dei probabili siti ed il relativo posizionamento dovrebbero comunque essere stabiliti pre-operatoriamente: qualora non fosse possibile confezionare la stomia nella sede prescelta, a causa di un mesentere inaspettatamente corto o di una parete addominale estremamente spessa, si cercherà di costruire la stomia in un area circostante a quella prescelta  ricoperta da cute sana e piatta (priva di rilievi ossei o di pliche cutanee).
Uno stoma correttamente posizionato consente al paziente un agevole utilizzo dei dispositivi di raccolta, una maggiore libertà di movimento e di conseguenza una migliore qualità di vita, viceversa una stomia collocata in maniera inappropriata può favorire la perdita di materiale enterico e/o fecale e di conseguenza l’ infiammazione della cute circostante il che rende difficile l’aderenza al piano cutaneo stesso dei dispositivi di raccolta, e quindi praticamente impossibile la gestione della stomia che in questo caso si trasforma in un vero e proprio handicap.

ILEOSTOMIE

I principi generali di confezionamento di una ileostomia si basano sulla necessità di minimizzare, grazie a una tecnica eccellente, l’handicap legato al confezionamento della stomia stessa. Gli obiettivi principali devono essere quelli di minimizzare il flusso, che è sempre abbondante da una ileostomia almeno nell’immediato post-operatorio,  di semplificare la gestione esterna e di evitare le complicanze parietali ( laparocele e ernia parastomale). Il corretto confezionamento della ileostomia comincia, in fase pre-operatoria, con la scelta della sede, che deve rispondere ai criteri precedentemente elencati: posta in una regione addominale facile da medicare, a distanza da rilievi ossei e o da una piega cutanea.  La sede elettiva è laterale al muscolo retto, al punto di mezzo tra ombelico e spina iliaca anteriore-superiore, sul punto di Mc Burney a destra o sul suo equivalente a sinistra, anche se preferenzialmente è scelta la sede destra.  A volte soprattutto se deve essere confezionata una ileostomia terminale viene prescelta la sede trans-rettale per ridurre i rischi di laparocele. La via di accesso dipende dall’intervento iniziale che ha richiesto la confezione della stomia, in genere una incisione mediana, tuttavia non bisogna dimenticare che l’ileostomia è confezionabile anche per via laparoscopica. Generalmente l’incisione cutanea di una ileostomia  è trasversale, si procede quindi all’apertura dell’aponevrosi del muscolo obliquo esterno che è cruciforme, quindi si procede a dissociare le fibre dei muscoli piccolo obliquo e trasversale, cercando di rispettare al massimo queste strutture e  quindi una volta aperto il peritoneo, l’ansa ileale da abboccare alla cute viene esteriorizzata, attraverso questa apertura  con una pinza atraumatica. E’ importante in questa fase evitare torsione sull’asse dell’ansa stessa,  e una eccessiva trazione sul meso che ne possono compromettere la vitalità. Il tenue così esteriorizzato non viene mai fissato alla parete muscolare, mentre una volta aperta l’ansa, è opportuno affrontare correttamente i margini mucosi alla cute in modo da un lato di garantire una buona tenuta stagna del montaggio e dall’altro evitare che il materiale enterico entri in contatto con i piani sottostanti. Il fissaggio si esegue in genere con punti staccati non riassorbibili, per evitare reazioni a tipo granuloma da corpo estraneo sui margini della stomia. Le ileostomie in genere vengono apparecchiate immediatamente dopo il loro confezionamento ed è sempre opportuno prima di applicare un sistema di raccolta, in genere costituito da una placca e da un sacchetto di raccolta, verificare la pervietà dell’ansa afferente attraverso il suo sondaggio manuale. Le tipologie di ileostomie confezionabili sono le seguenti:

• ileostomie laterali: su bacchetta, semplice
• ileostomie terminali: ileostomia terminale definitiva sec. Brooke, ileostomia terminale temporanea, ileostomia terminale continente sec Kock.

Le ileostomie laterali o “loop ileostomy” cioè ad ansa sono caratterizzate dall’abboccamento alla cute di un ansa ileale senza interruzione effettiva della continuità intestinale, e di conseguenza presentano due orifizi uno afferente e uno efferente.  Vengono “rese terminali” utilizzando una bacchetta posta al di sotto dell’ansa che permette l’esclusione completa del segmento efferente cioè dell’ansa a valle e il ribaltamento completo della parete del segmento a monte, facilitando la gestione della ileostomia stessa. Hanno una serie di vantaggi quali: consentire una completa diversione del transito fecale a valle; la forma tondeggiante dello stoma favorisce la facile applicazione dei dispositivi di raccolta riducendo in maniera significativa i rischi di perdite di materiale enterico e quindi di irritazione cutanea; esiste la possibilità attraverso l’apertura distale di studiare l’intestino a valle; queste stomie possono essere chiuse utilizzando una piccola incisione peristomale senza necessità di ricorrere a una laparotomia. Gli accorgimenti più importanti per il corretto confezionamento di questo tipo di ileostomie sono i seguenti:

• si impiega una bacchetta in plastica per mantenere l’ansa stessa esteriorizzata che viene fatta passare attraverso il mesentere dell’ansa subito sotto di essa. La bacchetta può essere posta direttamente sulla cute ( in questo caso deve essere rimossa intorno alla 14° giornata di post-operatorio per evitare decubiti) o affondata in un tunnel sottocutaneo costruito subito al di sopra dell’ aponevrosi  del muscolo obliquo esterno a cui viene fissata e da cui viene rimossa al momento della chiusura della stomia.
• L’ansa viene orientata in modo da porre sul lato inferiore dell’incisione cutanea la porzione afferente del tenue,  in modo da distendere correttamente l’ansa a monte  dell’ileostomia
• L’apertura della parete del tenue deve avvenire sul margine antimesenterico nella sede in cui l’ansa distale emerge dalla parete e non sull’apice dell’ansa esteriorizzata.  Tale apertura non deve interessare più della metà dell’ansa , a questo punto il margine libero dell’ansa efferente viene fissato direttamente alla cute con punti staccati, mentre il tenue afferente viene  everso e ribaltato sull’orifizio a monte, a formare come un manicotto, e poi fissato al resto del perimetro dell’orifizio cutaneo.

Le ileostomie laterali semplici, senza cioè eversione della mucosa dell’ ansa afferente della stomia, devono essere confezionate  esclusivamente quando risulta difficile esteriorizzare il tenue (come in caso di infiammazione, mesentere corto etc) o quando lo scopo della ileostomia è di esteriorizzare una piccola perforazione ileale. Le ileostomie laterali possono essere rese terminali attraverso la chiusura dell’ansa distale manuale o con una suturatrice meccanica. Questo configura l’esclusione totale del segmento a valle e ciò si rende necessario quando non è possibile per ispessimento del tenue un eversione completa dell’ansa afferente.
L’indicazione principale al confezionamento di una ileostomia laterale è la protezione  di una anastomosi a valle.
Le ileostomie terminali o “end ileostomy” possono essere definitive in caso di colectomia totale con proctectomia o temporanee in caso di resezione intestinale del tenue per necrosi o perforazione. Le ileostomie terminali temporanee sono di solito doppie, con due orifizi da medicare o gestire. Solo in casi eccezionali sono singole, dopo resezione ileo-colica con chiusura del segmento colico o rettale a valle.
La costruzione di una ileostomia terminale definitiva è tecnicamente assai più impegnativo che il confezionamento di una colostomia definitiva, poiché il contenuto ileale è assai più liquido e ricco di enzimi proteolitici di quello colico, ciò comporta l’assoluta necessità di realizzare la stomia con una appropriata eversione e protrusione dell’ileo, senza compromettere il suo supporto vascolare, per evitare disfunzioni dello stoma o l’irritazione cutanea.
L’ileostomia terminale definitiva sec. Brooke  viene confezionata esteriorizzando il tenue attraverso un orifizio tranmuscolare, a livello del muscolo retto. L’ansa deve essere esteriorizzata con facilità con tutto il suo meso  e deve fuoriuscire per almeno 4-5 cm dalla superficie cutanea, il tramite interno viene riperitoneizzato per evitare l’incarcerazione dell’ansa e successivamente si ribalta la parete del tenue a manicotto per poi fissata alla cute con punti staccati. Alcuni autori hanno proposto come variante per il confezionamento di una ileostomia terminale l’utilizzo di una suturatrice meccanica circolare.
Un tipo particolare di ileostomia terminale è l’ileostomia terminale continente sec. Koch. Le indicazioni a questa soluzione sono oggi piuttosto limitate per lo sviluppo delle anastomosi ileo-anali. La realizzazione di una ileostomia continente viene presa in esame in caso di rettocolite ulcerosa o di una poliposi familiare in due casi: immediatamente, in presenza di una disfunzione sfinterica, oppure secondariamente in caso di insuccesso della anastomosi ileo-anale. Il principio di confezionamento di questa ileostomia consiste nel realizzare un serbatoio con una tecnica di ripiegamento del tenue e di associare a questo serbatoio un meccanismo a manicotto a valle, a mo’ di valvola, in modo da ottenere una continenza del serbatoio che si evacuerà solo mediante sondaggio. Tale tipologia di ileostomia è gravata da un elevata frequenza di complicazioni che ne rendono l’utilizzo estremamente ridotto e selezionato.
Le ileostomie terminali temporanee sono quasi sempre ileostomie doppie, vengono in genere eseguite dopo resezione ileale, quando deve essere evitato il ripristino immediato della continuità intestinale ( Crhon esteso in fase attiva, lesioni attiniche estese, neoplasie diffuse, peritonite severa). La posizione dei due orifizi è molto importante: se le stomie sono troppo distanti, ciò complica il successivo ripristino della continuità intestinale. E’ quindi consigliabile disporre le due estremità del tenue nello stesso quadrante addominale, in questo caso possono essere esteriorizzate da uno stesso orifizio o da due orifizi distinti. Nel primo caso si tratta di una ileostomia “a canna di fucile” : le due estremità del tenue sono accollate e esteriorizzate attraverso la stessa apertura, avendo l’accortezza di evitare ogni torsione sull’asse del tenue e cercando di portare nella porzione inferiore dell’orifizio cutaneo l’ansa afferente. L’ansa afferente  viene quindi fissata alla cute come nel caso di una ileostomia terminale semplice, mentre quella efferente può essere aperta all’esterno e fissata alla cute o lasciata chiusa. Nel caso invece di una ileostomia doppia attraverso due orifizi separati , idealmente andrebbero realizzate due incisioni orizzontali, sullo stesso lato dell’addome, una al di sopra dell’altra, separate da circa 5-6cm, tale distanza deve essere sempre rispettata altrimenti risulta difficile la gestione delle due stomie. Il mesentere di ciascuna ansa abboccata deve essere fissato al versante peritoneale dei due orifizi per evitare ernie interne, l’ansa afferente viene fissata quindi alla cute come una ileostomia terminale semplice, mentre quella efferente è semplicemente fissata alla cute.

COLOSTOMIE

La colostomia rappresenta un abboccamento del colon alla cute atto alla fuoriuscita del contenuto intestinale. Nel confezionamento della colostomia è opportuno rispettare un certo numero di imperativi tecnici: la colostomia deve essere di facile esecuzione e non deve comportare una morbilità specifica;  deve derivare la totalità delle feci e deve essere facilmente gestibile dal paziente stesso. Si distinguono colostomie laterali e terminali oltre che colostomie continenti. Così come per l’ileostomia anche in questo caso oltre che l’accesso chirurgico tradizionale è possibile l’accesso laparoscopico.
L’ esteriorizzazione del colon senza interruzione della sua continuità, cosi come accade nelle colostomie laterali , è possibile solo al livello di un suo segmento mobile, non accollato. Le colostomie laterali saranno pertanto possibili solo a carico del colon traverso e del sigma e sono solitamente temporanee. La scelta della sede della colostomia dipende dalla patologia in corso e dalla sequenza chirurgica che porta al confezionamento della stomia stessa. Vanno ove possibile rispettati i principi per la sede della stomia precedentemente ricordati: l’incisione cutanea per la colostomia non deve essere troppo estesa, deve risultare a distanza dai rilievi ossei e non deve interferire con la eventuale cicatrice mediana. Le incisioni vengono sempre eseguite lateralmente al muscolo retto in fossa iliaca o in sede sottocostale. E’ sempre opportuno per non favorire un successivo laparocele divaricare le fibre muscolari piuttosto che sezionarle, la guaina posteriore del muscolo dopo essere stata incisa deve essere repertata con quattro punti. Il colon a questo punto va esteriorizzato: tale esteriorizzazione è semplice in presenza di una laparotomia mediana ma se la colostomia viene confezionata con una incisione limitata può diventare difficile individuare e esteriorizzare il tratto di colon da abboccare alla cute. Una volta esteriorizzato e posto su bacchetta il colon va fissato correttamente alla cute e al piano muscolare in modo da prevenire retrazioni dello stoma o ernie parastomali. Il colon viene fissato al piano peritoneale con i quattro punti di repere precedentemente disposti tra i quali, se la breccia peritoneale è ampia possono essere passati dei punti supplementari. I punti di fissaggio al peritoneo prendono la siero-muscolare del colon. E’ opportuno, quando non viene usata la bacchetta, mantenendo in tensione l’ansa colica esteriorizzata addossare con punti le pareti mediali delle due anse afferente e efferente in modo da creare uno sperone colico utile per la successiva gestione della stomia e per rendere escludente la stomia stessa. La breccia cutanea se troppo ampia deve essere suturata. La stomia può essere aperta immediatamente alla fine dell’intervento: l’apertura avviene mediante colotomia trasversa all’apice dell’ansa. Alcuni  autori preferiscono posticipare , soprattutto in caso di occlusione, di 48 ore l’apertura della stomia.
Una variane principale di costruzione delle colostomie laterali su bacchetta è la cecostomia laterale : essa non deve essere considerata come una vera e propria colostomia perché deriva solo parzialmente il contenuto stercoraceo e ha per lo più significato decompressivo. Tale colostomia è di facile esecuzione, e risulta particolarmente efficace nel decomprimere l’intestino; può essere eseguita in anestesia locale attraverso un incisione praticata in fossa iliaca destra in corrispondenza della salienza del cieco. Il cieco viene prima punto in modo da evacuarne il contenuto e successivamente esteriorizzato per circa 3 cm,  e fissato alla cute con punti staccati extra-mucosi in materiale a lento riassorbimento. Questa metodica trova particolare indicazione nel trattamento delle pseudo-ostruzioni coliche tipo Ogilvie dopo insuccesso della  terapia endoscopica, o in un  primo tempo, a scopo decompressivo, del trattamento di una neoplasia stenosante del colon sinistro. Le colostomie laterali possono essere rese terminali in quei casi in cui si rende necessario una completa diversione del transito fecale a valle, il segmento a valle o porzione efferente dell’ansa colica viene separato dall’ansa afferente e chiuso o trasformato in una semplice fistola mucosa, oppure viene realizzato un ano “a canna di fucile” in genere in fossa iliaca sinistra.
Le colostomie terminali quando realizzate comportano sempre la sezione di un tratto di intestino. In genere una colostomia terminale viene realizzata in fossa iliaca sinistra. La fase più importante della confezione di una colostomia terminale oltre alla scelta della sua sede, che è fondamentale poiché con essa il paziente dovrà convivere per il resto della sua vita, è l’ancoraggio cutaneo del colon con una serie di punti che prendono a tutto spessore la cute e la parete siero-muscolare del colon; sono di solito necessari da 8 a 10 punti, essi devono consentire un perfetto affrontamento muco-cutaneo.
Le colostomie continenti non sono altro che varianti tecniche delle colostomie terminali a cui sia stato aggiunto un accorgimento che in un certo qual modo consente una funzione di continenza. La continenza nelle diverse varianti proposte viene ottenuta tramite: un anello magnetico, attraverso cui viene fatto passare il colon prima di orlarlo alla cute, associato ad un otturatore magnetico esterno ( tecnica di Feustel e Henning); un serbatoio colico associato a una valvola ileale (tecnica di Koch); un anello muscolare circolare prelevato dal colon asportato e avvolto a manicotto intorno al colon a monte della colostomia (tecnica di Schmidt). Attualmente nessuna di queste tecniche è riuscita ad assicurare la piena soddisfazione dei pazienti che equivale alla possibilità di non utilizzare sistemi esterni di raccolta delle feci.

TECNICHE LAPAROSCOPICHE

Come già precedentemente ricordato tanto l’ileo quanto la colostomia possono essere realizzate per via laparoscopica, sia che la confezione della stomia sia l’unico atto chirurgico previsto sia che esso sia parte di un intervento più esteso. La possibilità di utilizzare la tecnica laparoscopica ha l’indubbio vantaggio di consentire soprattutto in ambito oncologico una completa esplorazione del cavo addominale, la corretta individuazione del segmento intestinale da utilizzare per confezionare la stomia, inoltre la rapida ripresa della funzione intestinale, la ridotta degenza post-operatoria e il ridotto stress chirurgico oltre che una migliore cosmesi che sono vantaggi propri della metodica laparoscopica, consentono di affrontare, soprattutto al paziente neoplastico, in tempi più brevi dopo una completa guarigione chirurgica, un eventuale trattamento neoadiuvante.

CONCLUSIONI

La creazione di una stomia intestinale rappresenta parte integrante di molti interventi chirurgici sul tubo digerente, condotti tanto per patologia benigna quanto per patologia maligna. I recenti sviluppi tecnologici e  in particolare lo sviluppo di nuove tecniche chirurgiche, il marcato incremento e attenzione ai prodotti per la cura delle stomie e soprattutto l’ormai indispensabile e accreditato ruolo degli “enterostomisti” , hanno migliorato nettamente l’assistenza ai pazienti stomizzati, riducendo l’incidenza delle complicanze correlate alle stomie. E’ però assolutamente necessario sottolineare come, a discapito di queste notevoli acquisizioni, solo un appropriato confezionamento di una stomia e successivamente una sua corretta gestione restano gli elementi indispensabili per rendere minimo “l’handicap” del paziente stomizzato e buona la sua qualità di vita.